Zahájení inzulínové léčby a titrace bazálního inzulínu u diabetiků 2. typu
Vliv dobré kompenzace diabetiků na vznik a průběh pozdních komplikací se dnes již považuje za prokázaný.Spojení kompenzace diabetu a rozvoje pozdních komplikací je více vyjádřeno u pacientů s diabetem mellitem 1.typu.Na vzniku komplikací u diabetiků s 2.typu se podílí více faktorů, ale vysoká glykémie i zde hraje významnou rolu.
Studie UKPDS byla první velkou studií, která demonstrovala význam kompenzace u pacientů s diabetem 2. typu.Prokázala,že snížení HBA1c(glykovaného hemoglobinu) o 10 mmol/l sníží riziko infarktu myokardu o 14%, riziko mikrovaskulárních komplikací(postižení ledvin,postižení očí a nervů)o 37%.Dosažení uspokojivé kompenzace diabetu u pacientů s diabetem 2. typu je často obtížným úkolem pro obě strany-diabetologa i pacienta.
Jedním z prostředků jak dosáhnout lepších výsledků kompenzace, je nasazení inzulínu do léčby.Rozhodnutí o zahájení je ale často oddalováno.Přitom její včasné zahájení u pacientů s diabetem 2. typu je zřejmě významným faktorem při vzniku a délce remise onemocnění.
Zahájení léčby inzulínem-v praxi se řídíme americkými a evropskými doporučeními k léčbě diabetu 2. typu, která převzala i Česká diabetologická společnost.
Ve většině případů zahajujeme léčbu diabetu 2. typu tabletami metforminu.Mluvíme o něm jako léku první volby.Protože se onemocnění v průběhu doby postupně zhoršuje, je nutné léčbu upravovat a k tabletám snižujícím hladinu krevního cukru v případě potřeby přidat inzulín.O léčbě pomocí jedné denní dávky dlouhodobě působícího inzulínu v kombinaci s tabletami mluvíme jako o léku druhé volby.Ke změně léčby
přistupujeme při nedostatečné kompenzaci diabetu(dlouhodobě vysoké glykémie, neuspokojivá hodnota glykovaného hemoglobinu)a při zjištění dalších zdravotních komplikací.
Základním cílem léčby diabetu je dosáhnout doporučených hodnot glykémií jakýmkoliv způsobem, ideálně bez závažných hypoglykémií a bez přírůstku na hmotnosti(případně s úbytkem na hmotnosti).Léčba by měla být agresívní, s kontrolou glykovaného hemoglobinu každé 3 měsíce a opakovaným přezkoumáním režimových opatření,dokud není dosaženo glykovaného hemoglobinu pod 45 mmol/l u osob s nízkým rizikem nežádoucích příhod (tj.bez závažných přidružených chorob a zejména u krátce trvajícího diabetu), kdežto u osob s přidruženými závažnými chorobami, u nichž hypoglykémie zvyšují riziko komplikací,postačuje cílová hodnota glykovaného hemoglobinu do 60 mmol/l.Pokud léčba jedním druhem tablet nevede k dosažení požadované kompenzace, je třeba zvolit jednu z variant kombinované léčby tabletami nebo inzulínem.Hodnota glykovaného hemoglobinu kolem 53 mmol/l je obvyklou hranicí, kdy se reviduje léčba, zvyšují dávky léků nebo se upravuje jejich kombinace včetně inzulínu.
I přes poměrně přesná doporučení, kdy měnit léčbu,dochází v praxi spíše k oddalování změny.Zejména nové nasazení léčby inzulínem je velmi dlouho odkládáno.Nejčastější obava jak ze strany pacientů, tak ze strany lékařů, je obava z hypoglykémie a přírůstku hmotnosti.Výskyt hypoglykémií(nízké hladiny cukru)lze mimo jiné ovlivnit i typem inzulínu, kterým je pacient léčen.Řada studií a praktických zkušeností prokazuje nižší výskyt hypoglykémií při použití dlouhodobých inzulínových analog než při použití lidského(humánního)střednědobě působícího inzulínu.
Kromě hypoglykémií a přírůstku hmotnosti jsou zde i další bariéry, které brání dřívějšímu nasazení inzulínu.
Ze strany pacienta to jsou obavy z aplikace(píchání)inzulínu, mentální a fyzické schopnosti pacienta v manipulaci s glukometrem a inzulínovým perem(často je po změně terapie nutná větší spolupráce rodiny nebo využití domácí péče).Velkou bariérou je zakořeněný názor,že inzulín znamená již těžký diabetes, inzulín je již na celý život.Někteří pacienti jsou přesvědčeni,že se nemoc výrazně zhoršila nebo že ji nezvládají.Mají pocit vlastního selhání.Obávají se zhoršené kvality života.Budou si muset měřit glykémie,pravidelně aplikovat inzulín,pravidelně jíst.Roli hraje i zvýšená závislost na lékaři,zvýšená frekvence kontrol.V neposlední řadě je pro řadu pacientů nepříjemné seznámit okolí s tím, že trpí diabetem, a obávají se, že po nasazení inzulínu se jejich nemoc ,,prozradí,,.Obávají se ztráty zaměstnání, omezení svých zálib a koníčků.
Tyto obavy jsou však neopodstatněné.Diabetes jako takový již samozřejmě omezení přináší.Zavedení 1 denní dávky inzulínu do léčby však není ani projevem tíže onemocnění,ani projevem selhání pacienta.Naopak včasné zahájení léčby inzulínem může do budoucna kladně ovlivnit průběh onemocnění a oddálit nebo zmírnit jeho následky v podobě komplikací.
